Skip to content
Spoed

Inschrijven

Onze praktijk is geopend voor nieuwe patiënten! Een voorwaarde is wel dat u in Katwijk woont.

Hoe schrijft u zich in?

U schrijft zich eenvoudig in door het inschrijfformulier in te vullen. Dit kan via het formulier onderaan deze pagina. Komt u liever langs in de praktijk? Dit kunt u het beste doen tussen 8:00 en 10:00 of tussen 14:30 en 16:30.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts

Na het invullen van het inschrijfformulier zal uw medisch dossier opgevraagd worden bij uw oude huisarts. Breng uw oude huisarts zelf op de hoogte dat u van huisarts gaat wisselen.

Inschrijving kan langer duren door drukte

Vanwege de drukte duurt het langer voordat wij uw gegevens hebben ontvangen en verwerkt. Houdt rekening met minstens 2 weken voordat u een afspraak kunt inplannen.

U wordt niet op de hoogte gebracht van de voortgang van uw inschrijving. Wilt u dit wel? Dan kunt u telefonisch contact opnemen met de assistente.

Inschrijfformulier

MM slash DD slash JJJJ

Persoonsgegevens

MM slash DD slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Kreeg u bij de vorige huisarts een oproep voor de griepprik?
Bij welke apotheek wilt u zich laten inschrijven?

Toestemming

Landelijk schakelpunt (LSP)(Vereist)
De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website onder ‘LSP’.
Toestemming verwerken persoonsgegeven(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.

ID-kaart

Voor een inschrijving dient u zich te kunnen legitimeren. Graag ontvangen we hiervan een kopie van voor- en achterkant waarbij het BSN-nummer duidelijk leesbaar is.
Max. bestandsgrootte: 1 MB.
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.